DR BURAK PASİNLİOĞLU
KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİNE İLİŞKİN
MÜŞTERİ ADAYI AÇIK RIZA BEYANI
Hasta ve Hasta Yakını Kişisel Verilerinin İşlenmesine Yönelik Aydınlatma Metni’ni okudum ve bu kapsamda: Kişisel verilerimin veri sorumlusu ve veri işleyenler tarafından, Aydınlatma Metnin’de detaylı olarak açıklandığı üzere, muhafaza edilmesine, aktarılmasına, yasadaki esaslar çerçevesinde toplanmasına, kaydedilmesine, işlenmesine, saklanmasına izin verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim. 6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu” ve “Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik” gereğince, kişisel verilerimin, özel nitelikli kişisel verilerimin, sağlık verilerimin tarafımca sözlü/yazılı ve/veya elektronik ortamda verilen kimliğimi belirleyen veya belirlemeye yarayanlar da dahil olmak üzere her türlü kişisel verimin, özel nitelikli kişisel verimin, kişisel sağlık verimin ve veri işleyenler tarafından işlenmesine, muhafaza edilmesine, paylaşılmasına; kişisel veriler, özel nitelikli kişisel veriler, sağlık verilerimin 6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu”nda ve “Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik”te tanımlanan kapsamda aşağıda detayları verilen kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerin işlenmesine ve paylaşılmasına muvafakat ettiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Detayları Klinik Hasta Aydınlatma Metni’nde bulunan kimlik verisi, iletişim verisi, finansal veri, sağlık verisi, biyometrik veri, görsel/işitsel veri, imza verisi, mesleki veriler, eğitim verisi, çalışma verisi, aile ve yakını verisi, hukuki işlem verileri ve bunlarla sınırlı olmamak kaydı ile kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerimin tarafından bahsi geçen kapsamda şahsıma ve bağımlılarıma ait kişisel verilerimizin nasıl işleneceği konusunda tamamen bilgilendirilmiş olarak; Kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerimin işleneceğini ve T.C. Sağlık Bakanlığına, Sağlık Bakanlığına bağlı kurum ve kuruluşlara, özel bilgi yönetim sistemlerine, Sağlık Bakanlığına bağlı yönetim sistemlerine aktarılacağını biliyorum. Ayrıca randevu oluşturulması ve takibi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi, saklama ve arşiv faaliyetlerinin yürütülmesi, talep/şikayetlerin takibi, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi ve yetkili kişi, kurum ve kuruluşlara bilgi verilmesi amaçlarıyla işleneceğini biliyorum ve kabul, beyan ve taahhüt ediyorum.
Yukarıda belirtilen kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerimin ve çalışanları tarafından işlenmesini, muhafaza edilmesini, aktarılmasına yasadaki esaslar çerçevesinde toplanmasına, kaydedilmesine, işlenmesine saklanmasına onay veriyorum.
- Yurt içinde ve yurt dışında yerleşik tedarikçilerinize (Örn, yeminli mali müşavir ve hukuk danışmanları, bilişim teknolojileri, hizmet sağlayıcıları, porter hizmeti alınan kurumlar) kliniğinize verdikleri hizmetler ile ilintili ve sınırlı olarak aktarılmasına onay veriyorum.
- Sağlık durumumun teşhisi ve tedavisinde ikinci görüş almak amacıyla, kimlik bilgilerimin, görsel ve sağlık verilerimin uzman görüşü veren işbirliği içerisinde olduğunuz yurt içinde veya yurt dışında bulunan sağlık kurum ve kuruluşlarına aktarılmasına onay veriyorum.
- Özel sigorta şirketim veya özel sigorta şirketim tarafından yetkilendirilmiş aracı kurum, veya tamamlayıcı sigorta şirketlerine veya anlaşmalı kurumlara şahsımla ilgili tıbbi bilgilerime ulaşmak istediğinde ve/veya polikliniğinizden/muayenehanenizden aldığım sağlık hizmetlerinin provizyon ve faturalandırma süreçlerinde sağlık verilerimin özel sigorta şirketine, tamamlayıcı sigorta şirketlerine veya anlaşmalı kurumlara aktarılmasının özel sağlık, tamamlayıcı sağlık sigortasından faydalanmam ve tedavi masraflarımın ödenmesi için zorunlu olduğunu bilerek bu amaçlarla kişisel sağlık verilerimin ve çalışanları tarafından özel sigorta şirketime, tamamlayıcı sağlık sigorta şirketine veya özel sigorta şirketim tarafından yetkilendirilmiş aracı kuruma aktarılmasına onay veriyorum.
- Yukarıda paylaşılan kişisel verilerim ile birlikte uygulama sırasında hekim tarafından çekilecek tıbbi fotoğraflarımın işlenmesine, bana uygulanacak girişim/tedavi sırasında fotoğraf çekilmesine ya da kayıt yapılmasına, saklanmasına, işlenmesine onay veriyorum.
- Konsültasyon/laboratuvar hizmeti alınan yurt dışında yerleşik sağlık kuruluşlarına, doktorlara ve sağlık personellerine konsültasyona/tetkike/teste onay vermem halinde tıbbi konsültasyonun/tetkikin/testin temini ile sınırlı olarak aktarılmasına onay veriyorum.
- Özel Nitelikli Kişisel Verilerin Hasta Aile Üyeleri ve Onay Verdiği Diğer Kişilere Aktarımına Yönelik Açık Rıza 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Hasta Hakları Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik başta olmak üzere ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak tıbbi gereklilik, mahkeme kararı ile aktarımı zorunlu olan haller (örn. T.C. Sağlık Bakanlığı, T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu, mahkemeler, hasta sevki / nakli yapılan kuruluşlar, hastane/hasta bilgi yönetim sistemi firmaları) haricinde de aşağıda belirlediğim aile üyelerime / yakınlarıma, refakatçilerime, vekilime veya kanuni temsilcime ve diğer izin verdiğim aşağıdaki üçüncü kişilere sağlık verilerimin (örn. tahlil sonuçları, tetkik bilgilerim, randevu bilgilerim, sağlık durumum ile ilgili genel bilgim) aktarılmasına onay veriyorum.
İlgili Kişi (Veri sahiplerinin) Hakları
Bu konudaki ayrıntılı açıklama “https://www.burakpasinlioglu.com/tr/kvkk” adresinde yer almakla birlikte, kanunun ilgili kişinin haklarını düzenleyen 11. maddesi kapsamındaki taleplerinizi “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğe” göre şirket merkez adresimiz olan “Harbiye Mah. Mim Kemal Öke Cad. Erenler Apt. No:12/1 Şişli İstanbul” adresine yazılı olarak veya “[email protected]” kayıtlı elektronik posta (KEP) adresine iletebilirsiniz.
